My SNS - a minha versão.

Sou médico de Medicina Interna dum grande hospital do Porto, o São João. Entrei para a Faculdade de Medicina do Porto em 82, licenciei-me em 88. Trabalhei quase sempre no mesmo Hospital, embora, por colocação ou estágios tenha conhecido o IPO, o Hospital de Gaia e uma grande unidade hospitalar em Espanha. Tenho portanto o conhecimento que me advém de ter assistido ao caminho deste SNS em que trabalho há 36 anos, mais precisamente desde 2/1/1989 com o olhar colocado a partir deste Hospital, o Hospital de S.João.

 

Aquilo que hoje se chama Ano Comum, e que é a primeira fase profissional da vida de um médico logo após a Faculdade, consistia no meu tempo de 18 meses que na realidade se traduziam em 2 anos. Chama-se Internato Geral. A gestão desse tempo era então algo confusa ao colidir no 2º ano com a temida Prova Nacional de Acesso, que agora foi antecipada para o término do Curso. Parece-me porém que com esta redução de tempo - com o tempo em Medicina Interna reduzido de 6 para 4 meses e o desaparecer do tempo de prolongamento de contrato que acontecia após o exame, que habitualmente acontecia já na área de preferência do jovem  médico - perdeu-se formação. 

Iniciei o meu percurso na minha actual especialidade, Medicina Interna, em Janeiro de 91. O Internato, que então se chamava de Complementar em oposição ao Internato Geral, acontecia em Exclusividade, uma hipótese entretanto extinta. Quando eu fui interno o meu trabalho era portanto adequadamente remunerado. O que hoje não acontece com os internos com quem trabalho. 

A Dedicação Exclusiva tinha uma majoração de ordenado por si e outra por obrigar a 42 horas, em vez das 35 horas de horário-base. A minha equipa de urgência era às quartas-feiras. Durante o meu internato, entre 91 e 97 (com um ano de serviço militar obrigatório pelo meio), contam-se pelos dedos as noites de quarta-feira que eu passei a dormir em casa. Fazia urgência na minha equipa, a C', e sistematicamente também na equipa-espelho, a C. Eu não era uma excepção excepcional. Havia um interno de Neurocirurgia, hoje à porta da reforma, que, lembro-me bem, precisava mensalmente da aprovação do Conselho de Administração para receber o seu ordenado, pois devido a urgências quase iteradas, ganhar mais de mil contos (naquele tempo era muito) por mês. No quadro de especialistas do meu antigo serviço, a Medicina 3, só um não estava em Dedicação Exclusiva.

A Dedicação Exclusiva (DE) foi extinta por Ana Jorge em 2009. Recentemente no Expresso ela descreveu este regime como... "uma pequena fraude". Alguns elementos em pre-reforma teriam aderido ao regime e assim optimizado a reforma que depois receberam. E "alguns elementos que eram conhecidos por não trabalhar muito" aderiram "e passaram a ganhar muito mais". Parece-me do que li que Ana Jorge matou a DE por algo que, assumo, terá acontecido "à volta dela" e não por um raciocínio adequadamente pensado. As minhas 42 horas foram sempre muito trabalhadas. Nunca achei não merecer o dinheiro recebido. E não reconheço nos especialistas do meu serviço em DE com quem trabalhei os comportamentos que ela descreveu. Adalberto Campos Fernandes refere que "não há nenhum estudo que comprove um aumento de produtividade com a DE".  E em Portugal há estudos sérios na área da saúde sobre o quê? Os Médicos Internos hoje ganham miseravelmente. No meu tempo de Internato a permanência era assegurada por quem estava em DE. Sem necessidade de folgas para compensar. Quando trabalhei em Gaia, recém-especialista e em horário de 35 horas, fiz na mesma permanências porque o hospital inventou um horário em que eu saia de trabalhar às 12h30 e voltava para a permanência às 14h. Ao "roubar-me" 5 horas na semana (12h30-13h30) assim a permanência acontecia.

  

Como já disse, o grosso dos médicos da minha especialidade, Medicina Interna, trabalhava em DE. Não sei dizer nas outras especialidade como era a penetração da DE mas seria menor. No início dos anos noventa a Medicina Privada (MP) na cidade do Porto acontecia em consultórios e na Ordens, entidades com um fundo religioso com estabelecimentos de assistência médica que incluíam internamento, bloco e espaços para consulta. Só a Ordem do Carmo - que hoje já não há - tinha cuidados intensivos pos-operatórios.  Na Ordem da Trindade assisti - porque esperava consulta para um familiar - às negociações para transferência de um doente, que tinha feito uma paragem cardiorrespiratória no bloco, para uma cama de Cuidados Intensivos no São João. A urgência ao telefone era audível. Eram então raros os médicos que não trabalhavam (pelo menos também) no SNS. Os ordenados no SNS eram baixos mas a grande maioria dos médicos compensava os proventos através da MP. A vida de uma cirurgião com sucesso pelo menos moderado era dividida entre o SNS e uma Ordem onde operava. Conseguia assim, dependendo da Especialidade, uma remuneração mensal que podia ser várias vezes a recebida no SNS. O trabalho no SNS era encarado como uma ligação à casa-mãe (onde a arte tinha sido aprendida) e uma ligação à Faculdade onde se dava aulas. OPara além disso os cirurgiões faziam escola e mantinham mão em patologia menos frequente e/ou mais grave. A vida de um médico de Especialidade médica não cirúrgica com sucesso pelo menos moderado dividia-se também entre o SNS e um consultório, isolado ou numa clínica ou numa Ordem, e assim compensava também o ordenado escasso que o SNS lhe providenciava. As razões para trabalharem no SNS eram as mesmas, a lógica da casa-mãe e a Faculdade, para além do diálogo inter pares e trabalhar com casos menos frequente e/ou mais graves.

Na minha especialidade só uma minoria exercia Medicina Privada. No início dos anos 90 a Oncologia Médica era uma Especialidade ainda por inventar e eram Oncologistas grande parte dos Internistas que exerciam MP, dando a experiência em Oncologia uma fama acrescida. Mas o mercado para a Medicina Interna era relativamente escasso fora do SNS. O internamento nas Ordens era sobretudo um internamento de pos-operatório curto, sendo que qualquer doente mais complicado era transferido imediatamente para o SNS. Alguns Internistas faziam as avaliações pre-operatórias, competindo com a Anestesiologia. Portanto, e para terminar, uma dúzia de internistas tinha fama suficiente para ter consultório onde seguiam os "doentes difíceis" endinheirados, outra dúzia funcionava como "Médico de Família" de doentes mais endinheirados. O facto de nomeadamente a Medicina Interna, ao aderir à DE ganhar um pouco mais do que a maioria dos outros médicos do SNS era encarado quase como merecido pelos demais dadas as idiosincrasias de uma Especialidade que, por um lado, era o sustentáculo médico do SNS, e, por outro lado, era a Especialidade cuja esperança de remuneração "global" era das mais baixas. 

Foi no final dos anos 90 que os primeiros hospitais privados "não confessionais" apareceram no Grande Porto. Primeiro o DMI em Gaia, depois o HPP na Boavista, e em 1999 criou-se o Grupo Trofa Saúde. A Ministra da Saúde era Maria de Belém Roseira, que se tornou conhecida por criar a primeira ULS, a de Matosinhos. A ULS de Matosinhos foi, ab initio, um projecto de integração Hospital - Centros de Saúde que, vox populi, estava poupado ao subfinanciamento crónico do resto do SNS. Fazendo minhas as palavras de Adalberto Campos Fernandes, desconheço a existência de algum estudo isento que tenha comprovado alguma vez a utilidade deste modelo. Eu, porém, que trabalhei uns 4 anos na Urgência do Hospital de Matosinhos, beneficiei da facilidade de contrato (meu) e, via familiar, dos ordenados de enfermagem majorados e, via o Centro de Saúde (CS) em que me inscrevi, do saber de uma ligação Hospital-Cuidados Primários algo melhorada.  Foi também com Maria de Belém que surgiram os Regimes de Remuneração Experimental para os Cuidados Primários, e foi a primeira vez que se ouviu falar da palavra "incentivos". A ideia era através de "incentivos financeiros" levar os CS a fazerem mais e melhor. Foi uns anos depois, com a criação das USF, etc., que eu notei que os meus doentes da consulta com Diabetes começaram de repente a ter consulta e análises trimestrais nas USF, sem nenhum agravamento clínico que o justificasse. Através destes incentivos à "produção adicional" os vencimentos nos Cuidados Primários tiveram nas USF (mais nas B) um "upgrade" substancial.

Através do meu próprio trajecto pretendi fazer uma fotografia de um SNS de há 30 anos atrás. Onde não havia Emergência pre-hospitalar (A Viatura de Emergência do Hospital de São João só apareceu em 97). Onde as camas de Cuidados Intensivos eram mínimas e contadas. Onde não havia salas de isolamento para doentes com neutropenia grave. Mas onde não se fechavam urgências. Havia aliás mais urgências abertas do que hoje. Vamos agora prosseguir a viagem. 

Saí obrigatoriamente da Exclusividade em 1997, quando me tornei Especialista em Medicina Interna (MI). Desceu o meu horário para 35 horas e passei a ganhar pouco mais de metade do que ganhava antes. Não considerei isto uma injustiça. Compensei a perda de remuneração através de Serviço de Urgência como Especialista de MI em Matosinhos, como já referi. E comecei a fazer consulta numa clínica na zona da Boavista. Ao fim de uns 4 anos, e na sequência de algumas opções profissionais e pessoais que tomei voltei à Dedicação Exclusiva onde me mantenho até hoje.    

Em meados da primeira década deste século criou-se a equipa de Emergência do Serviço de Urgência (SU) do meu Hospital. Tinha (e tenho) no que resta da equipa desses tempos bons amigos. Uma parte importante do argumentário que permitiu a criação de uma equipa que foi notícia de jornal e que, mesmo assim, nunca esteve completa, foi o salário oferecido. Antes disto o São João era conhecido por ser o Hospital que no Grande Porto pior pagava aos médicos ditos tarefeiros. Decorria disto que o grosso do trabalho no Serviço de Urgência pertencia à Medicina Interna. Assim trabalhei muitos anos. Este rearranjo onde a MI "saiu" da Urgência do São João permitiu que a MI finalmente conseguisse cobrir uma Urgência Interna nocturna. Esta equipa de Emergência foi acontecendo, sempre incompleta, até há poucos anos, em que "faliu", obrigando à retoma do SU predominantemente pela Medicina Interna. Parte da falência aconteceu porque os ordenados diminuíram e as condições de contracto e de trabalho foram piorando. Por outro lado as vocações para o trabalho de "Emergência" revelaram-se frequentemente finitas no tempo. Fazendo mais uma vez minhas as palavras do Adalberto, etc., acho que nunca ninguém estudou esta experiência pioneira para medir os seus resultados, até para avalizar a criação da Especialidade de Medicina de Emergência que recentemente aconteceu. Sinal dos tempos, pelo menos para mim que cresci a fazer Urgência duas vezes por semana, quando a MI voltou à Urgência no meu Hospital para evitar que a mesma fechasse, houve Especialistas de MI que rescindiram contrato.

 

Por outro lado foi nesta década que se criaram as USF e depois estas se diferenciaram em USF A e USF B, com níveis diversos de autonomia e incentivos. "Incentivos" foi a palavra da década. O Primeiro-Ministro da década? José Sócrates. Os Ministros da década? Correia de Campos e Ana Jorge. Que acabou em 2009, como já disse, com a Dedicação Exclusiva, com a intenção manifesta de a substituir por um esquema de remuneração diferenciando o trabalho de urgência e incluindo... incentivos (mais uma vez), que só se concretizou em parte e a Troyka anulou. Em 2011 entraram ao serviço o Governo de Passos Coelho e a dita Troyka. Os ordenados dos médicos e de todos os portugueses sofreram um tombo. 

Voltando aos Hospitais, os primeiros Hospitais EPE aconteceram em 2005. No entanto não me parece que a autonomia prometida alguma vez tenha acontecido a sério. Também em 2005 foi criado o SIGIC, que veio a substituir o PECLEC, nascido em 2002. O objectivo era combater as listas de espera cirúrgicas e, surgido no Governo Durão Barroso, começou por involucrar muito os sectores cooperativo e privado. Mas, com o passar dos anos, o SIGIC tornou-se numa máquina de fazer acontecer cirurgias fora dos horários de expediente, ie, a partir de sexta à tarde inclusivé, no próprio Hospital. Isto tendo como objectivo escrito fazer diminuir as tais listas de espera. E com regras explícitas de proporcionalidade entre o trabalho de rotina e o trabalho em SIGIC.

O SIGIC alterou radicalmente a equação da remuneração dos cirurgiões nos Hospitais do SNS. Porque em SIGIC a remuneração passou a acontecer por cirurgia, a mesma pessoa era agora remunerada na mesma casa de 2ª a 6 (de manhã) à hora e, daí para a frente, à peça. As possibilidades de perversão do sistema eram óbvias. A infeliz moral subjacente é a de que, com o crescimento exponencial dos Hospitais Privados no Grande Porto, só o SIGIC terá impedido a desertificação dos serviços cirúrgicos do SNS. E mesmo assim... Grande parte dos cirurgiões que eram para mim referência de diálogo durante estes anos sairam do SNS. E aquela dicotomia SNS/Privado no dia-a-dia do cirurgião deixou de ser a norma obrigatória. O SIGIC permitiu no entanto aos cirurgiões que ficaram no SNS aumentar muito substancialmente os seus proventos... sem sair da casa-mãe. O SIGIC também remunera Anestesistas, Enfermeiros, Administrativos, e Auxiliares. No SNS criou-se uma nova linha divisória: há os que fazem SIGIC e os que não fazem  SIGIC. É provável que só assim as listas de espera tenham - parcialmente - diminuido  No entanto... uma nota importante é esta: os Obstetras são a única especialidade cirúrgica que por definição não podem fazer SIGIC. 

As especialidades médicas não entraram no bolo do SIGIC. Mas também tinham as suas listas de espera, as das consultas de Especialidade. E porque estas listas de espera tinham aumentado nos tempos da pandemia, no início de 2023 criou-se um mecanismo de "incentivo" (lá está) à recuperação destas mesmas.  O pagamento também era por consulta e sendo estas a realizar fora do horário normal. Agora tínhamos clínicos das especialidades não cirúrgicas a receber no mesmo hospital também à hora e à peça, dependendo do momento. Volto às cirurgias para lembrar que houve um director de serviço do meu hospital que na televisão assumiu que num dia de SIGIC conseguia fazer três a quatro vezes mais cirurgias do que num dia de semana normal. Claro que durante a semana há reuniões de serviço, aulas, consultas, formações. 

Portanto, e falando agora da especialidade que está na berra, na Obstetrícia não pode acontecer SIGIC a não ser porque eles também são Ginecologistas. E os Obstetras não podem ser substituidos na Urgência por outras especialidades. Vem à colação que nestas décadas que decorreram entrou também no léxico geral e no da classe médica mais nova a noção de "qualidade de vida". Em paralelo logicamente o ónus de fazer Serviço de Urgência e de trabalhar de noite foi perdendo popularidade. O Serviço de Urgência manteve e até ampliou a sua função de porta preferencial de entrada no SNS, sobretudo nas situações agudas. No caso específico da Obstetrícia foram acontecendo três coisas: a primeira a fuga de muitos profissionais para o trabalho exclusivamente privado; a segunda o envelhecimento da classe e alguma crise vocacional nos mais novos para escolher a especialidade pela má publicidade gerada pelo tema da "violência obstétrica"; terceiro com o envelhecimento o pool de gente a fazer Urgência encolheu. Com o detalhe de ser mais vantajoso financeiramente fazer urgência em Hospital alheio ganhando à tarefa do que no próprio hospital. Que acontecesse o encerramento de um Serviço de Urgência de Obstetrícia era uma questão de tempo e aconteceu sob a vigência de Manuel Pizarro, com detalhes quase de anedota. Consta que a primeira equipa a, por ausência, fechar uma Urgência de Obstetrícia, que aconteceu em tempo festivo, fez circular no Instagram as fotografias do seu tempo passado com a família e não em SU. Fechada a primeira urgência estava aberta a caixa de Pandora e assim seguimos, com o problema a crescer qual bola de neve, até hoje. Na prática, com Urgências a sobreviverem pela tarefa, a lógica actual parece-me ser "Se tu fechas, porque não eu?"

Voltemos ao Serviço de Urgência Geral. Nos anos de Correia de Campos encerraram-se vários serviços de urgência, criando-se um mapa nacional das mesmas e definindo três níveis de tipologia. Ao longo das décadas muito se escreveu sobre as "falsas urgências" e a necessidade de derivar estas mesmas para outros pontos de atendimento. A adopção da Triagem de Manchester permitiu conhecer melhor que doentes procuravam as nossas urgências. Com a pandemia e os repetidos apelos na comunicação social e ainda a criação da linha SNS24 as "falsas urgências" diminuíram ou começaram a procurar as urgências dos Hospitais Privados, que também as há. Neste momento em que escrevo a Urgência Geral do meu hospital tem 9 doentes "Laranja", 47 "Amarelos", 3 "verdes" e 3 "Azuis". Portanto as "não-urgências" são hoje um "não-problema". 

A população que o SNS serve envelheceu. Quanto? Uma forma imprecisa mas rápida de avaliar isto é dirigirmo-nos aos Censos e perguntar quantas pessoas com 65+ anos (a população mais predisposta a precisar do SNS) existiam em Portugal em 1991 e quantas existiam em 2021.  Em 1991 eram 1.342.744.  Em 2021 eram 2.424.122 pessoas. Quase duplicou. É esta gente que vem à urgência, às consultas e que precisa de uma cirurgia. Pode-se inferir que o SNS precisava de ter duplicado a sua prestação de cuidados nestes 30 anos. Foi o que aconteceu?

Não falei sobre as PPP's porque não conheci de perto nem de longe a realidade de nenhuma delas. Volta-se a falar do modelo PPP e pretende-se aplicar o modelo PPP não a Hospitais mas a ULS's, com toda a complexidade adicional que isso implica. As PPP's curiosamente voltam a 4 Hospitais (agora imersos em ULS's) onde já estiveram, que são os de Amadora-Sintra, Loures, V.F.de Xira e Braga, acrescentando-se Almada, na complicada Península de Setúbal. Adivinho nas repetições alguma teimosia. Compreendo a escolha da Grande Lisboa mas porque voltamos a Braga? Uma questão oftalmológica? 

Não deixo porém de notar que a criação de algumas PPP's no seio do SNS vem criar mais assimetrias quando a ideia seria melhorar as condições remuneratórias e de trabalho de todos. As PPP's irão recrutar mais provavelmente  gente ao resto do SNS e não recuperar gente que fugiu para a Medicina Privada. Existe hoje uma PPP em funcionamento: Cascais. Porque não espreitar para ver o que lá acontece de bom - pelo que dizem - e tentar replicar no SNS as lições colhidas?

Termino sem conclusões. É este o meu SNS. Meu?